Problemas relacionados a medicamentos envolvendo reações adversas ou ineficácia terapêutica. Ineficácia terapêutica(IT): é a ausência ou a redução da resposta terapêutica esperada de um medicamento, sob as condições de uso prescritas (redução ou ausência de efeito). Reação adversa a medicamentos (RAM): é qualquer resposta a um fármaco que seja prejudicial, não intencional, e que ocorra nas doses normalmente prescritas ao paciente. 1. IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE: Nome do Paciente: RG do Paciente no HCFMB: Peso Kg e Altura: Diagnóstico(s) na Internação: Local de ocorrência: 2. INFORMAÇÕES SOBRE O MEDICAMENTO: Data de utilização do Medicamento suspeito (ex: 20/03/2000 10:00): Data que iniciou a reação (ex: 20/03/2000 10:00): Tempo entre o uso da medicação e aparecimento da reação: Medicamento suspeito: Fabricante:Nº de série/lote: Nº do código MV: Nº de Registro no M.S.: Data de Fabricação: Data de Validade: Indicação de uso: Via de administração: Dosagem utilizada do medicamento: Diluição: Tempo de administração: Medicamentos utilizados concomitantemente (com nome, dose e via de administração): 3. INFORMAÇÕES SOBRE O EVENTO no PACIENTE: Descrição do Evento (reação apresentada, gravidade, conduta...): A RAM estava descrita na bula?:SimNão Houve tratamento para a RAM:SimNão Se sim, descreva a seguir: Após tratamento houve melhora do quadro?:SimNão Foi reexposto ao produto?: SimNão Qual a intensidade da Reação?:LeveModeradaGrave Houve recuperação do paciente?: SimNãoÓbito Houve seqüela?LeveModeradaGrave Foi necessário o aumento da dosagem para atingir o efeito terapêutico desejado:SimNão Se Sim, Quanto?: Foi necessária a troca do medicamento suspeito?:SimNão Se Sim, informe o Lote? : Fabricante: Dosagem: Com essas medidas, houve o efeito terapêutico esperado?:SimNão Responsável pela notificação: Categoria: MédicoEnfermeiroTécnico de enfermagemBiólogoFarmacêuticoOutros profissionais: E-mail do Responsável pela notificação: Δ