Data do evento:Hora do evento:

Descreva o erro. Inclua descrição/Seqüência dos eventos.

Tipos de Profissional Envolvido:EnfermeiroMédicoAuxiliar de EnfermagemTécnico de EnfermagemOutros:

Qual setor hospitalar envolvido:

Qual setor ocorreu o erro:

Data da Internação:Data da Saída do paciente

O erro afetou o paciente:SimNão

Se sim, O que afetou?

Qual o diagnostico do Paciente:

Quais as doenças pré-existentes do paciente:

Descreva a evolução do paciente:
RecuperadoRecuperado com seqüelasEm recuperaçãoÓbito

Indique a causa do erro:
Abreviação na prescriçãoNomes similaresDistraçãoCálculo/Preparação(dose errada, dispensação errada, medicamentos deteriorados)Rotina de administração(erro de horário ou administração não autorizada)PrescriçãoEquipamento (monitorização)Outra:

Cite os produtos envolvidos:

(NOME COMERCIAL OU GENÉRICO, POSOLOGIA, VIA ADMINISTRAÇÃO, DATA DO INICIO DE USO, DATA DO FIM DE USO, MOTIVO DO USO E LOTE)

Sugestões de recomendação para prevenir esse erro, ou descreva estratégias ou procedimentos que devem ser tomados para prevenir futuros erro (Opcional)